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産後ケアお申し込み
【お申し込みの前に】
市区町村から『産後ケア事業利用承認通知書件利用管理票』は届いていますか?
まだの方は、お住まいの市区町村のホームページ等から事前の申請をお願いいたします。
申込日
申請者(お母様)の情報
氏名
(必須)
生年月日
(必須)
年齢
(必須)
自宅の住所
(必須)
電話番号
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メールアドレス
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お子様の情報
お子様の氏名
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生年月日
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性別
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選択
男
女
何人目
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在胎週数
(必須)
出生体重 (g)
(必須)
出産医療機関
(必須)
緊急連絡先
氏名
(必須)
お母様との関係
(必須)
電話番号
(必須)
利用申請の詳細
世帯区分 (利用管理表をご確認ください)
A区分
B区分
申請理由1:心身の不良や育児不安などの状況
(必須)
申請理由2:支援者の状況
(必須)
利用希望日 (※申込日から1週間以内は不可)
第①希望
(必須)
宿泊型
通所型
宿泊型・通所型
〜
第②希望
(任意)
未選択
宿泊型
通所型
宿泊型・通所型
〜
既往歴・健康状態
過去または現在の大きな病気
はい
いいえ
心の問題でのカウンセリング・通院歴
はい
いいえ
食物アレルギー
有り
無し
赤ちゃんのことで心配なこと
はい
いいえ
こころの健康チェック結果 (EPDS等)
(任意)
2週間健診:
点
1ヶ月健診:
点
内容を確認する
お申し込み内容の最終確認